某鋼廠斗輪機檢修試運和重新處理缺陷，未按規定履行工作票手續，導致一人死亡。
某鋼廠輸煤運行和維護工作分別由兩個項目部承擔，事故前，斗輪機發生故障，維護項目部辦理工作票進行檢修。檢修中擅自增加一名工作班成員（死者），未履行手續。
3月9日上午，斗輪機檢修完畢，檢修人員未按規定押回工作票，只是和運行人員口頭聯系，試運斗輪機。試運中，檢修人員發現斗輪機仍有缺陷，未按規定重新履行工作票手續，只是給司機打手勢要求停止斗輪機運行。斗輪機停運后，二名檢修人員進入斗輪機的輪斗內處理缺陷。
司機突然想起斗輪機需連續試運，沒有到就地檢查斗輪機是否具備啟動條件，只是在司機室瞭望，便啟動斗輪機。導致一名人員被旋轉的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人員從斗輪上跳下來，撿了一條命。1.檢修人員嚴重違章，試運設備不押票，只是和運行人員口頭聯系；
2.運行人員嚴重違章，同意檢修人員不押票試運，啟動設備前不認真檢查；
3.檢修人員嚴重違章，已經傳動的設備再次檢修，仍然不辦理任何手續；
4.檢修人員嚴重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續；
5.沒有對項目部履行管理責任，運行和維護項目部管理混亂。
