某公司煉鋼廠，轉爐煤氣回收系統，循環泵進水管過濾器短管法蘭處發生泄漏，停爐搶修過程中發生蒸汽大量外溢，造成正在附近檢查的操作工灼燙死亡。直接原因： 1、墊片組合結構不合理，螺栓緊固應力不均勻造成蒸汽大量外泄； 2、設備發生重大異常時，未按照應急預案緊急撤離。間接原因： 1、在壓力管道連接點緊固時，未嚴格執行標準化作業程序； 2、危險預知不足，對搶修過程中發生蒸汽大量外溢危險源辨識不到位。
