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某鋼公司二煉鋼板坯連鑄4＃機檢修收尾階段，清渣協力正在沖渣溝下清渣作業。點檢王某到操作室摘牌，并通知出坯工皮某開啟切下輥，恰逢協力監護人朱某走上切后輥2＃、3＃輥間的網格板，觀察沖渣溝下清渣情況。此時切下輥上一根用于校正切割槍的鑄坯受開出的標定坯撞擊，滑向切后輥，撞到朱某，造成其擠壓死亡。直接原因： 協力監護人朱某在檢修收尾階段，進入設備運轉區域，受輥道上鑄坯撞擊擠壓致死。間接原因： 自力項目未按規定停機掛牌。沖渣溝清渣作業是由生產方委托進行的自力項目，但此作業長期以來都未要求停機掛牌，在管理上存有缺失。
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