哈密恒有能源化工科技有限公司(以下簡稱恒有能源有限公司)聚丙烯裝置發生一起受限空間亡人事故
2023年12月5日22時13分,哈密恒有能源化工科技有限公司(以下簡稱恒有能源有限公司)聚丙烯裝置發生一起受限空間亡人事故,造成1人死亡,直接經濟損失180.25萬元。伊吾縣人民政府組織對該事故進行了調查,并于2023年12月29日批復同意了事故調查報告。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規規定,成立了以伊吾縣政府黨組成員、副縣長為組長,伊吾縣應急管理局、伊吾縣紀委監委、伊吾縣公安局、伊吾縣勞動監察大隊、伊吾縣工業園區管委會和伊吾縣工會六家單位相關負責人為組員的伊吾工業園區哈密恒有能源化工科技有限公司“12·05”受限空間亡人事故評估組(以下簡稱“事故評估組”),依法對事故防范和整改措施落實情況開展評估,評估結果如下:
一、評估工作過程
為認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署,充分發揮事故調查處理對加強和改進安全生產工作的促進作用,督促生產安全事故防范和整改措施有效落實,事故評估組召開評估工作會議,進一步明確了職責分工,提出了評估工作要求。依據《哈密恒有能源化工科技有限公司“12·05”受限空間亡人事故調查報告》(以下簡稱《事故調查報告》),梳理出對事故責任單位和人員及事故發生地政府、有關部門的責任追究建議及事故防范和整改措施,形成評估清單,推進評估工作落實。事故評估組采取調閱事故原始檔案、查閱相關文件資料、現場檢查和詢問等方式,深入開展了事故整改措施落實情況檢查,并抽查涉事企業員工掌握安全生產責任制、安全管理制度、操作規程情況,核實事故責任人員責任追究的落實情況。對評估過程中發現的問題,及時向哈密恒有能源化工科技有限公司反饋,并提出整改落實建議。
二、總體評估意見
事故評估組認為:事故相關單位和責任人員均已按照《事故調查報告》提出的處理建議進行了處理,事故防范和整改措施建議全部得到落實;事故發生單位在總結汲取事故教訓的基礎上,能夠舉一反三,強化了安全責任落實,加強了企業安全管理,提升了企業本質安全水平。
三、事故防范和整改措施落實情況
《事故調查報告》對以下事故責任單位和人員提出處理建議如下:
(一)事故責任落實情況
1.對事故責任單位追究落實情況
(1)哈密恒有能源化工科技有限公司,伊吾縣應急管理局對哈密恒有能源化工科技有限公司處以了600000元(大寫:陸拾萬元整)的罰款。
2.對事故責任人員追究落實情況
(1)郭金寶,哈密恒有能源化工科技有限公司總經理,伊吾縣應急管理局對郭金寶處以了167019元(大寫:拾陸萬柒仟零壹拾玖元整)罰款的行政處罰。
(2)許靖,哈密恒有能源化工科技有限公司副總經理,伊吾縣應急管理局對許靖處以了130192元(大寫:拾叁萬零壹佰玖拾貳元整)罰款的行政處罰。
(3)周樹林,哈密恒有能源化工科技有限公司設備副總。伊吾縣應急管理局對周樹林處以了17750元(大寫:貳萬柒仟柒佰伍拾元整)罰款的行政處罰。
(4)白小林,哈密恒有能源化工科技有限公司安環部部長,伊吾縣應急管理局暫停了白小林安全生產有關資質3個月并處以了16080元(大寫:貳萬陸仟零捌拾元整)罰款的行政處罰。
(5)田遼平,哈密恒有能源化工科技有限公司聚丙烯車間副主任,伊吾縣應急管理局對田遼平處以了22970元(大寫:貳萬貳仟玖佰柒拾元整)罰款的行政處罰。
(6)馬志遠,哈密恒有能源化工科技有限公司聚丙烯車間四班班長,伊吾縣應急管理局對馬志遠處以了29592元(大寫:貳萬玖仟伍佰玖拾貳元整)罰款的行政處罰。
一是哈密恒有能源化工科技有限公司免去了白小林安環部長職務,二是以上罰款已于2024年11月19日前上繳國庫。
(二)事故企業整改落實情況
1.強化安全培訓,規范作業流程。一是針對受限空間作業和盲板抽堵等特殊作業,邀請行業專家開展專項培訓,詳細講解作業流程、安全規范和注意事項,確保員工熟練掌握操作技能。截至目前,哈密恒有能源化工科技有限公司針對特殊作業的培訓組織開展了23批次,參加培訓1048余人次。二是對所有涉及特殊作業的員工進行考核,考核合格后方可上崗作業,從源頭上提高員工準入門檻,把人的風險管控關口前移。截至目前,淘汰文化水平低、安全素質差的員工6人。
2.加強安全警示教育,提高員工安全意識。一是結合12·05受限空間事故原因分析,由主要負責人組織車間人員模擬還原事故現場及過程,拍攝事故警示教育片,組織企業員工觀看事故警示教育片9次,參加213人。二是加強對現場作業的管理,對違反安全規定的員工進行扣分和處罰,并進行全場通報批評,做到一人違章,全廠警示。事故發生后至今,現場違章考核處罰197次,處罰金額10.68萬元。
3.持續開展隱患排查治理工作。建立健全重大生產安全事故隱患排查治理制度,制度落實情況納入年底績效考核標準。壓實全員安全生產責任,發揮全員在安全生產工作應有的作用。截至目前,組織各部門、各車間共開展13次專項隱患排查,排查問題隱患478條,并按照“五定原則”已全部整改完成。
4.筑牢應急救援防線,提升實戰處置水平。一是定期組織救援知識和技能培訓,邀請專業救援人員進行授課和實操演練,使救援人員掌握科學的救援方法和正確的防護措施,杜絕盲目施救。二是針對現場應急救援器材使用和應急救援組織人員開展了6次現場培訓及考核工作,確保事故狀態下能夠正確使用應急救援器材,減少次生事故發生。
5.培育安全文化,營造良好氛圍。一是通過在公司內部開展安全知識、安全演講等比賽活動,營造濃厚的安全氛圍,使安全文化深入人心。截至目前,開展各類安全文化活動6次,參與人數70人次,獎勵金額3600元。二是建立健全企業內部獎勵機制,鼓勵企業員工查找身邊隱患,按照隱患風險等級進行獎勵,營造人人查隱患,人人講安全的良好氛圍。同時對排查隱患較多的車間及集體按照企業獎勵機制進行獎勵。截至目前,共獎勵50次,發放獎勵金額6.095萬元。
(三)政府部門整改落實情況
1.縣應急管理局要按照相關規定加強對檢維修的監督管理力度,進行了全覆蓋拉網式專項檢查,主要針對違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的“三違”行為開展大起底,同時加大對“三違”行為的查處力度,發現“三違”行為頂格處罰,持續保持對“三違”行為的高壓態勢,杜絕“三違”行為,防范和化解檢維修作業環節事故的發生。截至目前,查出“三違”行為12起,罰款金額46萬元。
2.伊吾工業園區管委會深刻吸取事故教訓。一是聘請專業第三方安全管家,為園區安全生產工作開展指導幫扶工作,加強專業安全監管力量。二是針對園區危險化學品生產企業、工貿企業、在建企業聯合應急管理局、市場監督管理局、消防大隊等行業主管部門開展聯合檢查。截止日前,開展各類排查整治共計262家次,發現問題隱患1546條,一般問題已申請延期整改,企業于大修期間完成整改,園區將持續督促完成整改。三是修訂《伊吾縣工業園區化工產業集中區承包商準入、推出及黑名單管理辦法》,建立了園區承包商,將不符合要求的承包商列入園區黑名單,并向園區企業公示,截至目前,有4家承包商列入園區黑名單;
四、下一步工作建議
(一)進一步落實企業安全生產主體責任。哈密恒有能源化工科技有限公司要開展內部安全隱患大排查,確保安全生產責任制、規章制度、操作規程和安全措施切實落到實處,消除事故隱患,杜絕類似事故,確保安全生產,同時針對存在的問題做到舉一反三,建立隱患整改五定表,確保問題隱患整改到位進一步完善“橫向到邊、縱向到底”安全生產責任體系,切實把安全生產責任落實到施工作業的每個環節、每個崗位和每名員工,真正做到安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位。
(二)加強特殊作業安全管理。哈密恒有能源化工科技有限公司要按照《危險化學品特殊作業安全管理規范》(GB30871-2022)的規定,嚴格落實各項安全管理措施,做到風險分析不到位不作業,風險管控措施落實不到位不作業,確保作業時安全風險得到有效管控,有效防止作業過程中的人身傷害,杜絕特殊作業過程中生產安全事故的發生。
(三)加強員工安全警示培訓教育。一是按照《生產經營單位安全培訓規定》《安全生產培訓管理辦法》《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》規定加強員工《中華人民共和國安全生產法》、《新疆維吾爾自治區安全生產條例》、《危險化學品特殊作業安全管理規范》(GB30871-2022)等法律法規和行業規范標準的培訓教育,提高企業員工安全生產知識水平和素質,強化員工安全意識,提升管理人員的安全管理能力,打牢夯實企業安全生產基礎;二是加強警示教育,要針對此次事故認真反省,經常性組織開展此次事故的警示教育,避免好了傷疤忘了疼,從思想上提高對安全生產的重視。
(四)完善安全管理機構。一是企業安全總監要依法履行職責,發揮安全總監作用,在企業安全生產工作、生產經營和人事任免上提出合理意見建議;二是確保安全生產管理人員的穩定,尤其是安全總監人員的穩定,避免出現安全管理人員的頻繁更換;三是配齊配強企業經營班子,實際控制人加大資金投入,要給企業配齊配強副總經理等企業生產經營班子,確保企業安全發展。
附件:1.問題清單
2.工作建議清單
3.經驗做法清單
“12·05”事故評估工作組
2025年6月20日
附件1:問題清單
1.特殊作業操作規程形同虛設。企業受限空間作業、盲板抽堵等特殊作業操作規程不落實,現場作業未按相關要求落實作業風險管控措施。一是受限空間作業操作規程不落實。事故發生時間的受限空間作業無相關作業許可,作業人員進入受限空間作業時未佩戴四合一氣體檢測儀,施救人員救援時未佩戴長管式呼吸器和四合一氣體檢測儀,受限空間氣體檢測不符合GB30871-2022的要求,反應器R502A高度7.1米,氣體分析僅在反應器頂部人孔向下1米處進行了采樣分析,未對反應器底部和中部氣體進行采樣分析,受限作業票(0000243)計劃作業時間為2023年12月5日16時10分,取樣時間為15時30分,作業時間與取樣時間間隔超過30分鐘,作業人員未簽字,作業開始時間未填寫,作業風險不全,未辨識出中毒風險,受限空間作業進出人員、工具記錄不全;二是盲板作業不規范。聚丙烯車間盲板抽堵作業票(HMHY-AQ-MC000047、HMHY-AQ-MC000048、HMHY-AQ-MC000050)無編制人,盲板票上盲板未進行編號,所在單位負責人未進行簽字。R-502A受限空間作業應加11塊盲板(20-PR-51006-R2E-P20出口、200-PG-51001-R1B放空氣出口、高壓氮氣、E-508A至R-502A、25-PR-51006-R2E-P20入口、150-PG-51001A-R1E-P20入口、50-SL-51001-R2E入口、50-SL-51002-R2E入口、50-SL-51003-R2E入口、50-RV-51006-R2E出口、高純氮入口)隔斷所有進出管線,實際只加裝3塊盲板。安環部和車間對特殊作業審核審批流于形式,特殊作業管理混亂。
2.生產現場安全管理混亂。一是設備檢維修作業無工藝交出,無R502A工藝交出方案和設備交出確認單,設備未進行工藝交出;二是現場工藝管線介質標識錯誤,R502A底部原設計為CO,經現場詢問為高純氮,現場標識仍為CO管線;三是變更管理混亂,R502A底部原設計為CO管線,后期改為高純氮,無變更相關資料。
3.安全紅線底線意識樹的不牢。一是企業主要領導對安全生產不重視,履行企業主要負責人安全生產責任不到位,導致企業落實安全生產主體責任壓力層層衰減,形成了企業員工思想上不重視安全生產工作,行動上不落實安全生產職責;二是安委會形同虛設,安委會未發揮作用,未專題研究企業存在的重大生產安全事故隱患,企業存在的多項重大生產安全事故隱患問題未組織召開安委會會議研究,導致重大事故隱患反復出現;三是上級股份公司對本企業安全生產指導監督少,對企業安全生產狀況不清楚不了解。
4.安全管理體系混亂。一是企業安全管理制度不健全。未按照相關要求建立完善的安全管理制度,企業缺少部分安全管理制度,部分安全管理制度內容有缺失;二是安全管理制度不落實。企業實際安全管理與安全管理制度存在“兩張皮”的問題,如企業特殊作業安全管理制度、變更管理制度等各項安全管理制度未得到有效落實;三是人員安全生產培訓不到位。企業安全生產三級教育不落實,三級教育培訓時長不足,車間級與班組級教育混為一談,培訓效果評估不規范;四是安全管理機構不健全。企業長期安全管理機構不健全,安全管理負責人不穩定,安人員更換頻繁,企業2023年至今一共更換安全總監3人,其中2023年8月至12月期間無安全總監,具體工作由設備副總周樹林負責。安環部副部長專業和學歷不符相關要求,安全員安全管理能力水平差,相關業務知識欠缺,對法律法規和行業領域內的規范標準不熟悉。公司總經理對生產工藝較為熟悉,但自身對企業行政管理和安全管理方面有所欠缺,在統籌企業生產和安全上能力不足。
5.安全文化缺失。一是員工安全意識淡薄。由于企業員工年齡小,化工工作經驗欠缺,對自己崗位存在的安全風險不清楚不了解,加之企業培訓不到位,導致員工安全意識淡薄,對安全生產無敬畏之心;二是企業安全文化宣傳不到位。企業安全生產文化只上墻,企業員工對企業安全文化不了解。
6.重大生產安全事故隱患問題突出。2023年至今共檢查重大生產安全事故隱患7條,部分重大生產安全事故隱患反復出現,存在整改不徹底,問題隱患整改流于表面的問題,重大生產安全事故隱患突出。
附件2:工作建議清單
一、進一步落實企業安全生產主體責任。哈密恒有能源化工科技有限公司要開展內部安全隱患大排查,確保安全生產責任制、規章制度、操作規程和安全措施切實落到實處,消除事故隱患,杜絕類似事故,確保安全生產,同時針對存在的問題做到舉一反三,建立隱患整改五定表,確保問題隱患整改到位進一步完善“橫向到邊、縱向到底”安全生產責任體系,切實把安全生產責任落實到施工作業的每個環節、每個崗位和每名員工,真正做到安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位。
二、加強特殊作業安全管理。哈密恒有能源化工科技有限公司要按照《危險化學品特殊作業安全管理規范》(GB30871-2022)的規定,嚴格落實各項安全管理措施,做到風險分析不到位不作業,風險管控措施落實不到位不作業,確保作業時安全風險得到有效管控,有效防止作業過程中的人身傷害,杜絕特殊作業過程中生產安全事故的發生。
三、加強員工安全警示培訓教育。一是按照《生產經營單位安全培訓規定》《安全生產培訓管理辦法》《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》規定加強員工《中華人民共和國安全生產法》、《新疆維吾爾自治區安全生產條例》、《危險化學品特殊作業安全管理規范》(GB30871-2022)等法律法規和行業規范標準的培訓教育,提高企業員工安全生產知識水平和素質,強化員工安全意識,提升管理人員的安全管理能力,打牢夯實企業安全生產基礎;二是加強警示教育,要針對此次事故認真反省,經常性組織開展此次事故的警示教育,避免好了傷疤忘了疼,從思想上提高對安全生產的重視。
四、完善安全管理機構。一是企業安全總監要依法履行職責,發揮安全總監作用,在企業安全生產工作、生產經營和人事任免上提出合理意見建議;二是確保安全生產管理人員的穩定,尤其是安全總監人員的穩定,避免出現安全管理人員的頻繁更換;三是配齊配強企業經營班子,上級股份公司要給企業配備專業的安全經理人,統籌協調好企業生產和安全工作。
附件3:經驗做法清單
一、強化安全培訓,規范作業流程。一是針對受限空間作業、盲板抽堵等特殊作業,邀請行業專家開展專項培訓,詳細講解作業流程、安全規范和注意事項,確保員工熟練掌握操作技能。二是定期組織救援知識和技能培訓,邀請專業救援人員進行授課和實操演練,使救援人員掌握科學的救援方法和正確的防護措施,杜絕盲目施救。三是結合此次事故原因分析,組織車間人員模擬還原事故現場及過程,拍攝事故警示教育片,事故警示教育片作為事故警示教育宣傳片,時刻警醒我們事故就發生在我們身邊。
二、完善制度建設,強化制度執行。一是全面修訂特殊作業操作規程,結合公司實際情況和相關法律法規要求,細化作業流程和安全標準,使操作規程更具科學性和可操作性。二是建立健全安全制度執行監督機制,明確各級管理人員的監督職責,定期對制度執行情況進行檢查和評估,對違反制度的行為進行嚴肅處理,確保制度得到有效執行。三是在作業現場設置明顯的安全警示標識和操作規程看板,提醒員工嚴格遵守制度和規范操作。
三、加強現場管理,改善作業環境。一是明確現場安全管理職責,劃分責任區域,落實到人,確保每個作業區域都有專人負責安全管理工作。二是增加現場安全管理人員數量,加強對作業現場的日常巡查和監督,及時發現和糾正違規行為,清理現場雜物,確保安全通道暢通。三是定期對作業現場進行安全檢查和風險評估,對發現的安全隱患進行登記建檔,制定整改措施,明確整改責任人,限期整改到位。
四、增強安全意識,嚴守安全紅線。一是組織全體員工參加安全紅線底線意識專題培訓,深入學習習近平總書記關于安全生產的重要論述,深刻汲取事故教訓,提高員工對安全生產重要性的認識。二是在公司內部開展安全文化活動,如安全知識競賽、安全演講比賽、安全征文等,營造濃厚的安全氛圍,使安全意識深入人心。三是將安全紅線底線意識納入員工績效考核評比內容,對違反安全規定的員工進行扣分和處罰,事故發生后至2024年上半年,現場違章考核處罰3萬余元,對安全工作表現突出的員工進行獎勵,員工隱患上報獎勵投入8萬余元,激勵員工自覺遵守安全規定。
五、優化管理體系,提升管理效能。一是對公司安全管理體系進行全面梳理和優化,明確各部門在安全管理工作中的職責和權限,建立健全溝通協調機制,確保安全管理工作的高效開展。二是引入先進的安全管理理念和方法,如風險管理、標準化管理等,完善安全管理制度和流程,提高安全管理的科學性和系統性。三是定期對安全管理體系的運行情況進行內部審核和管理評審,及時發現問題并進行改進,確保管理體系的持續有效運行。
六、培育安全文化,營造良好氛圍。一是制定企業安全文化建設規劃,明確安全文化建設的目標、任務和措施,將安全文化建設納入企業發展戰略。二是通過內部宣傳欄、微信群、公眾號等渠道,廣泛宣傳安全文化理念和安全知識,傳播安全正能量,樹立安全先進典型,引導員工積極參與安全文化建設。三是開展安全文化活動進班組、進崗位活動,鼓勵員工自主開展安全討論、安全分享等活動,形成人人講安全、事事為安全、時時想安全、處處要安全的良好氛圍。
